[보험] 보험 스스로 설계하기 6. 실손 보험 가입하는 방법

보험 스스로 설계하기!! 그동안 보험 가입하고 잘못 들어서 손해보고 해약하신적 없으신가요? 그래서 설계사를 욕하시고 보험회사를 욕하신적 없나요? 그러나 남들한테 뭐라할 필요가 없습니다. 그건 잘 파악 못하고 가입한 여러분 잘못도 크니까요. 이제부터는 스스로 공부해서 스스로 보험 설계를 할 수 있는 지식을 가져야 합니다.

 

오늘은 실손 보험에 대해 알아보도록 하겠습니다.

원래 정식 명칭은 실손 의료비 보험이고 흔히들 실비 보험이라고도 많이 부르는데 이 실손보험에 대해 잘못 오해하시는 분들이 있습니다. 흔히들 손해보험에서 가입을 할때 "나 실손보험 가입했는데 보험료가 6만원 정도 하더라." 라고 말씀하시는 분이 있다면 그건 실손 보험을 가입한 것이 아니라 장기보험에 실손 특약을 넣은 것입니다. 예전에는 실손보험은 특약으로만 가입이 가능했습니다. 그러나 현재는 실손만 가입 할 수 실손 단독 보험도 있기 때문에 실손 보험만 가입하고 싶은 분들은 굳이 다른 필요없는 보장에 대한 보험료를 낼 필요가 없는 것이지요. 그러나 일부 보험사에서는 실손보험만 가입한다고 해도 장기보험 주계약에 실손특약을 넣어 가입시키는 경우도 종종 있기 때문에 꼭 확인해 보시기 바랍니다. 주계약 보험료가 몇천원 안해 모르고 지나가는 경우가 많을 것입니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

실손 의료비 보험이란

그럼 실손보험에 대해 구체적으로 알아보겠습니다.

 

실손 보험이란 내가 아프거나 다처서 병원에서 치료를 받을 경우 내가 실제로 지불한 병원비에 대해서 보상을 해주는 보험입니다. 여타 보험의 경우는 정해진 보험금에 대해서 실제 청구된 의료비와 상관없이 정액으로 보상 받는 것이구요.

 

예를 들면 A라는 사람은 실손 보험 90% 형을 가입했고 B라는 사람은 입원비 하루 3만원, 수술비 회당 100만원 보장하는 보험에 가입했다고 하죠. 만일 둘다 똑같은 질병으로 입원 10일 하고 수술을 한번 받아 총 의료비가 1000만원 나왔다고 했을때 A는 보험사로 부터 900만원을 받게 됩니다. 그러나 B라는 사람은 입원비 3만원*5일치 인 15만원과 수술비 100만원, 총 115만원을 보상 받습니다. 이럴경우 당연히 A가 혜택이 더 좋으니 B는 뭐 이런 보험이 있냐고 불평할 수 있겠죠.

그런데 반대로 작은 질병이라 3일 입원하고 간단한 수술 받아 의료비가 70만원 나왔다고 하면, A는 보험사로 부터 63만원을 보상 받고, B는 109만원을 보상 받게 됩니다. 이럴 경우 이번에는 A가 불평할 수 있겠지요. B는 나온 의료비보다 39만원을 초과해서 보상 받았는데 A는 남기는 커녕 7만원의 자기 부담금까지 생겼으니 말이죠.

 

이렇듯 보험 상품들은 각각의 특성이 있는 것이기 때문에 어느것이 더 좋다가 아니라 어떨때 더좋다 라는 말이 맞는 것입니다.

하여튼 실손 보험은 위의 예시처럼 자기가 실제로 지급한 의료비중 일정부분을 일정 한도내에서 보상받는 보험입니다.

그럼 실손보험은 어떻게 구성이 되어 있는지 그리고 어떻게 보상을 받는지에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

실손 의료비 보험의 구성

 

기존에는 실손 질병 입원의료비, 실손 상해 입원의료비, 실손 질병 통원의료비, 실손 상해 통원의료비 이렇게 4가지로 구성되어 있었습니다. 그게 불과 얼마 전이죠. 그런데 지금은 다르게 바뀌었습니다. 무엇이 바뀌었냐 하면 이 모든것이 주계약으로 들어가고 특약이 생겼습니다.

 

주계약 (질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원)

특약 - 비급여 도수치료,체외충격파치료,증식치료 실손의료비 특약

       - 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비 특약

       - 비급여 주사료 실손의료비 특약

 

이렇게 특약이 생긴건 기존엔 이 특약들이 기본적으로 다 포함이 되 있었는데 이 특약에 해당되는 치료 행위들을 받지 않는 사람들이 받는 사람들에게 나가는 보상으로 인해 함께 보험료가 올라가는 피해를 방지하기 위함입니다.

 

예를 들면 도수치료가 대표적인 예인데요. 아파서 치료 목적으로 도수치료를 받는것은 괜찮은데 일부 병원과 일부 보험가입자가 꼭 필요하지 않음에도 도수치료를 받고, 일부 병원에는 오히려 더 권장을 하는 실태입니다. 특히나 도수치료도 치료 가격이 몇만원 부터 몇십만원까지 천차 만별인데, 일부 병원에서 어차피 보험청구가 되니 젤 비싼것을 받으라고 한다고 합니다.

이렇게 보험금 지급이 많이 되다 보니 보험사는 보험료를 올릴 수 밖에 없고 그 피해는 보상을 받아 보지 못한 고객들에게 돌아가게 된 것이지요. 물론 특약으로 뺐다고 하더라도 특약을 가입해 놓고 보상을 받지 않으면 똑같은 결과이지만요.

하여튼 이러한 이유로 특약으로 구성했다고 합니다.

 

 

 

 

 

 

 

그럼 각각에 대해 구체적으로 알아볼까요.

 

주계약 : 질병입원 / 상해입원

질병이나 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받는 경우 하나의 질병당 5000만원 한도내에서 보상을 해줍니다.

보상해 주는 목록으로는 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 입원 보상대상의료비 중에 급여 본인부담금의 90%에 해당하는 금액과 비급여의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액입니다. 

 

여기서 알고 가야 할 용어중 입원제 비용이란 입원하고 있으면서 해야하는 식대,검사비등을 포함한 비용이고, 입원 보상대상의료비란 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여로 본인이 실제로 부담한 금액이라고 보시면 쉬울것입니다.

 

참고로 급여 본인부담금의 90%부분이 있는데 이건 선택형을 가입했을 경우이고 표준형을 선택하면 이부분도 80%로 보장을 받습니다.

둘중 하나를 선택할 수 있는데 90%를 선택하면 자기부담금이 줄어들지만 당연히 보험료는 도 높겠죠. 대체적으로 90% 선택형을 선택하는 편입니다.

 

참고로 선택형이든 표준형이든 자기부담금은 상한선이 있습니다. 자기 부담금이 총 200만원을 초과하는 경우는 보험에서 보상해줍니다. 단, 상급병실료 차액은 제외이고요. 하여튼 자기부담금이 최대 200만원이라니 안심이 되네요. 암같은 경우는 치료비가 억대로 나오는 경우도 있다는데 그 10%만 하더라도 1000만원이니 말이죠.

 

 

주계약 : 질병통원 / 상해통원

질병이나 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받을 경우

외래 통원 치료비(외래제비용 및 외래수술비 합계)는 방문 1회당 20만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 치료비를 보상해 주고,

외래 통원 처방 조제비는 처방전 1건당 8천원과 공제기준금액 중 큰 금액을 뺀 금액을 10만원 한도내에서 보상합니다.

 

 

공제금액은 의료기간별로 다릅니다.

 

<의료기관별 공제금액>

의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건지료소 : 1만원

종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 : 1만 5천원

종합전문요양기관 또는 상급 종합 병원 : 2만원

 

주계약 부분을 요약하면

질병, 상해 입원 치료시 5000만원 한도내에서 본인부담금의 90% (그 중 비급여는 80%) 해당하는 급액을 보장

질병, 상해 통원 치료시 외래비용은 20만원 한도내에서 공제금액( 보통 1만원~2만원 사이)를 뺀 금액 보장

질병, 상해 통원 치료시 약제비용은 10만원 한도내에서 공제금액( 보통 8원원~2만원 사이)를 뺀 금액 보장

 

참고로 보험회사별로 통원치료중 외래비용과 약제비용이 위에 처럼 20만원 + 10만원 인 경우 외에도 25만원 + 5만원으로 구성되어 있는 경우도 있습니다.

 

 

특약은 선택적으로 선택을 할 수 있는 특별약관의 줄임말 입니다.

 

특약 : 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료

상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여인 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 받은 경우 350만원 그리고 합산하여 최대 50회 한도 내에서 공제금액을 뺀 차액을 보상해 줍니다.

 

도수치료란 치료자가 손을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위를 말합니다.(다만 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함)

 

체외충격파치료란 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위를 말합니다.(체외충격파쇄석술은 제외)

 

증식치료란 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행입니다.

 

 

특약 : 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)

상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받을 경우 300만원 한도내에서 공제금액을 뺀 차액을 보장 받습니다.

 

 

특약 : 비급여 주사료

상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우 250만원 그리고 합산 최대 50회 한도 내에서 공제금액을 뺀 차액을 보장받습니다.

 

위 세가지  특약에서 공제금액은 1회당 2만원과 보상대상 의료비의 30%중 큰 금액 입니다.

의료비 7만원이 넘으면 30%라고 보시면 될것 같네요.

 

 

 

 

 

특약을 요약하면

비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료시 350만원, 50회 한도내에서 공제금액(2만원 또는 30%)을 뺀 차액 보장

비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 쵤영시 300만원 한도내에서 공제금액(2만원 또는 30%)을 뺀 차액 보장

비급여 주사치료시 250만원, 50회 한도내에서 공제금액(2만원 또는 30%)을 뺀 차액 보장

 

 

 

실손 보험 알아두면 유익한 내용

 

실손 보험 단독보험으로 가입해야 하나요 특약으로 가입해야 하나요?

 

실손 보험은 말 그대로 내가 치료비로 낸 비용에 대해 실제적으로 내가 낸 돈을 보장해 주는 보험입니다. 그렇기 때문에 요즘은 필수적으로 가입을 해야 하는 보험상품입니다.

 

그러나 요즘은 단독으로 실손 보장을 해주는 실손 단독 보험이 있기 때문에 무조건 다른 상품에 가입해서 특약으로 들어갈 필요는 없습니다. 실손 보장만 받고 싶다면 단독보험으로 가입해야 합니다.

그러나 실손 보장도 받으면서 다른 보장도 받고 싶다면 특약으로 함께 가입하는 것이 좋습니다.

예를 들면 암보장과 실손보장을 함께 받고 싶다면 암보험을 가입하면서 그 밑에 특약으로 실손 특약을 넣으면 됩니다. 이렇게 가입하고 나서도 혹여나 추후 실손보장을 단독으로 바꾸고 싶다면 암보험에서 실손특약만 해약하면 됩니다.

 

 

주계약 중 질병입원의료비의 경우 입원실은 다인실에서 1인실까지 있는데 다 똑같이 보장을 해주나요?

 

아닙니다.  보장해 주는 것은 기준병실 기준입니다. 기준병실이란 보통 6인실 정도라고 보시면 되며 만일 상급병실에 입원했을 경우는 기준병실에 대한 금액만 보장해 주는 것이 아니라 상급병실에서 기준병실의 병실료 차액의 50%를 보장해 줍니다. 그러나 1일 평균 금액은 10만원 한도라는 점 주의 하세요.

 

 

통원의료비에서 공제금액이 너무 커서 보장받을 일이 없지 않나요?

 

맞지만 틀리기도 합니다. 보통의 경우엔 보장 받지 못하는것이 맞습니다. 보통 통원치료가면 병원비 1만원 이하, 약값 5천원 이하로 나오는 경우가 많지요. 그래서 대부분은 보장을 못받습니다. 그러나 큰 질병의 경우는 약값만 몇만원 이상 나오기도 합니다. 또한 외래로 가서 검사

를 하는 경우엔 통원치료비도 꽤 많이 나올 경우가 있습니다. 이런 경우에 보장을 받는 것이지요. 즉 짜잘한 것 말고 큰거에서 받는다 라고 생각하면 됩니다.

 

 

실손 보험 꼭 들어야 하나요?

 

내가 돈이 너무 많다라면 보험은 필요 없습니다. 돈이 많으니 치료비 걱정은 안해도 될테니까요. 그러나 돈이 넉넉치 못한 분들은 보험은 꼭 들어야 겠지요. 내가 저축을 아무리 해놔도 한번 크게 아프면 모은돈 다 날리고 빚까지 지거나 혹은 그게 무서워서 치료를 포기해야 하니까요. 최소의 비용으로 가장 합리적으로 가입하는 방법은 실손보험 + 생명보험(암 등 큰질병 위주) 입니다. 그런데 이것 마져도 어렵다면 실손보험 하나만이도 가입하길 권합니다.

 

 

실손보험이 갱신형이라는데 이건 뭔가요?

 

실손보험은 갱신형 보험입니다. 갱신형이란 만기때마다 자동으로 재가입되는 것입니다. 예전엔 5년만기, 3년만기였다가 지금은 1년 만기로 바뀌었습니다. 즉 1년마다 갱신되기 됩니다.

 

갱신형의 경우는 나이라 적을때는 보험료가 저렴한 장점은 있으나 나이가 들어감에 따라 위험률이 높아져 보험료도 함께 올라갑니다.

그리고 갱신형이기 때문에 다른 보험처럼 10년납, 20년납 처럼 납입기간이 정해져 있는 것이 아니라 가입하고 보장받는 동안 계속 보험료를 내야 합니다. 만일 90세까지 보장받으려면 90세까지 내야 하는 것이지요.

 

참고로 단독보험이 나오기 이전에 장기보험에 실손특약을 넣으신 분들중 "나는 20년 납인데 납입기간 끝나면 더이상 안내도 된다고 했다"라고 말씀하시는 분들이 있는데 그건 틀린 말입니다. 지금 정확히 알려드리겠습니다. 일단 장기 보험에 실손 특약으로 들어가 있어도 위에서 말했던 것처럼 실손특약 부분은 전기납(가입동안 계속내는것) 입니다. 20년 납입이라는 것은 실손 특약 외의 주계약 및 다른 특약의 납입기간 입니다. 단, 20년 납입기간 동안 적립보험료라고 해사 일정 금액을 따로 보험료를 더 내서 적립을 시켜두었다가 20년 납입이 끝나면 그때 부터는 그 적립해 두었던 적립보험료를 가지고 실손특약 부분의 보험료를 내는 것입니다. 만일 적립보험료를 많이 적립해 두었다면 더이상 보험료를 더 내지 않고도 계속 유지될 수 있지만 만일 그 부분이 적어서 보험료를 대체하다가 실손부분의 월 보험료보다 적어지게 되면 실효가 됩니다. 즉 그때부터는 다시 납입을 해야 하는 것이지요. 결국 실손부분은 계속 내는 것입니다. 이해가 되셨는지요.

 

그리고 예전에 가입했던 분들은 지금하고 보장 내용이 틀립니다. 저의 경우는 입원의료비의 경우 1억 한도로 자기 부담금 없이 100% 보장을 받고 있습니다. 그러나 이 보장이 계속 가는 것이 아닙니다. 15년까지 만입니다. 가입한지 15년이 지나면 그 당시 바뀐 실손 의료비 보장으로 다시 가입해야 합니다. 만일 지금 실손 보험 보장 내용이 더이상 바뀌지 않는다면 저도 15년이 되면 1억이 아닌 5000만원 한도 90% 보장으로 바꿔서 가입을 해야 하는 것이지요.

 

지금까지 실손보험에 대해 알아봤습니다. 보험 가입을 하실때 많은 도움이 되셨으면 좋겠네요.

 

 

 

 

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